INFEKSI NIFAS, KETUBAN PECAH DINI, CEFALLO PELVIC DISEASES (CPD)

Pengertian

Infeksi nifas mencakup semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman kedalam alat genital pada waktu persalinan dan nifas.

(ilmu kebidanan sarwono, hal : 689).

A. Penyebab

Streetococcus heamoliticus aerobik
Stapnylococcus aureus
Eschericia coll
Clostridium welchi

(ilmu kebidanan sarwono, hal : 690)

B. Cara terjadinya infeksi

Tangan pemeriksaan yang masuk kedalam vagina dengan sarung tangan tidak sepenuhnya bebas dari kuman
Droplet Infection
Koitus pada akhir kehamilan dengan pecah ketuban
infeksi intra partum terjadi pada partus lama, ketuban sudah pecah lama, pemeriksaan dalam berulang kali.

Tanda-tanda infeksi

Kenaikan suhu, disertai dengan leukosit dan takiradi
DJJ meningkat, air ketuban menjadi keruh dan berbau
Pada masa nifas disertai lokia berbau, warna lokia kuning ke hijau-hijauan.

(ilmu kebidanan sarwono, hal : 690)

C. Faktor Predisposisi

Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, pre-eklamsia, juga infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.
Partus lama, dengan ketuban pecah lama
Tertinggalnya plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

(ilmu kebidanan, sarwono, hal : 691)

Penyakit/infeksi Pada Masa Nifas

Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, dan luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan pus.

Vaginitis

Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan makosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus, penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggi terbatas.

Servisitis

Infeksi serviks juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.

Endometritis

Tanda-tanda gejala endrometritis

- Demam

- Lochea berbau

- Involusi tidak sempurna

- Kuman-kuman memasuki endometrium biasanya luka bekas insersio plasenta.

Perioritis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus lansung mencapai peritoneum dan menyebabkan perotonitis, atau melalui jaringan diantara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis (sellulitis pelvika).

a. Pelvio perionitis

Hanya teralokasir dalam rongga pelvis

Tanda dan gejala : Demam, nyeri perut bawah, nyeri VT, kavum Douglas menonjol karena abses.

b. Parotonitis umum

Tanada dan gejala : Perut kembung, pucat, muka cekung, suhu meningkat, kulit dingin, nadi cepat dan kecil, mata cekung, nyeri perut tekan.

Septikemia dan Piemia

Disebabkan oleh streptococcus hamocylcus gol A kuman/toxin langsung masuk keperedaran darah, infeksi dan abses pada organ-organ sebuah yang dihinggapi (paru, ginjal, otak, dan lain-lain).

Tanda dan gejala : Lokia berbau, bernanah dan inovolusi uterus buruk.

Septicemia lebih akut dari plemia dengan tanda dan gejala : kelihatan sakit dan lemah, suhu meningkat 39-40 C keadaan umum jelek, menggigil nadi cepat 140-160 x/I, TD menurun, sesak nafas, kesadaran menurun, gelisah, plemia dengan tanda dan gejala : rasa sakit daerah tromboflebitis, suhu meningkat, menggigil kemudian suhu menurun lagi seperti penyakit malaria.

CEFALLO PELVIC DISEASES (CPD)

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu, besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak.

Pada harmil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanya disproporsi setalopelvik dan kemungkinan mengatasinya. Untuk hal ini pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol di atas simfisis atau tidak (rnetoda Osborn). emeriksaan yang lebih sempurna ialah metoda Muller Munro Kerr ; tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah rongga panggul. sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagina untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.

Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm, atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Kesempitan pada konjugata vera (panggul picak) umumnya lebih menguntungkan dan pada kesempitan pada semua ukuran (panggul sempit seluruhnya). Oleh karena pada panggul sempit kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul, maka dalam hal ini servik uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks. Apabila pada panggul sempit pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh kepala janin, ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil dan ada bahaya pula terjadinya prolapsus funikuli. Pada panggul picak turunnya belakang kepala bisa tertahan dengan akibat terjadinya defleksi kepala, sedang pada panggul sempit seluruhnya ditemukan rintangan pada semua ukuran ; kepala memasuki rongga panggul dengan hiperfleksi. Selanjutnya montage kepala janin dapat dipengaruhi oleh jenis asinkltismus ; dalam hal ini asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada asinklitismus posterior oleh karena pada mekanisme yang terakhir gerakan os parietale posterior yang terletak paling bawah tertahan oleh simfisis, sedang pada asinklitismus anterior os parietale anterior dapat bergerak lebih leluasa kebelakang.

Kesempitan panggul tengah

Dengan sakrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum mayor cukup luas, dan spina isikiadika tidak rnenonjol kedalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Ukuran terpenting, yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik, ialah distansia interpinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu kita waspada terhadap kemungkinan kesukaran pada persalinan, apalagi bila diameter sagittalis posterior pendek pula. Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse arrest).

Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang datar, tetapi terdiri atas segi tiga depan dan segi tiga belakang yang mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Apabila ukuran yang terakhir ini lebih kecil daripada biasa, maka sudut urkus pubis mengecil pula (kurang daripada 80⁰). Agar supaya dalam hal ini kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan diameter sagitalis posterior yang cukup panjang persalinan dengan vagina dapat dilaksanakan, walaupun dengan perlukaan luas pada perineum. Dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.

(Ilmu kebidanan sarwono, Hal 640-643)

Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan. Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan.

Pengaruh pada Kehamilan :

a. Dapat menimbulkan retrofexio uterigravidi incarcerata.

b. Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih tinggi daripada biasa dan menimbulkan sesak napas atau gangguan peredaran darah.

c. Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.

d. Perut yang menggantung pada seorang primigravida merupakan tanda panggul sempit (abdomen pendulum).

e. Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir.

f. Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang, dan letak lintang.

g. Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi (rata-rata).

Bahaya pada ibu

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

b. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan dapat timbul. regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bandl) Keadaan ini terkenal dengan nama rupture uteri mengancam apalagi tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi akan timbul timbul rupture uteri

c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi vesikoservikalis atau fistula vesikovaginalis.

Penanganan

Tindakan utama untuk menangani persalinan ada CPD yakni dengan persalinan Percobaan dan seksio cesare.

Persalinan Percobaan

Adalah percobaan untuk melakukan persalinan per vaginam pada Wanita-wanita dengan panggul yang relatif sempit. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala. Jadi, tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya.

Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam.

Persalinan percobaan dikatakan berhasil jika anak lahir per vaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forseps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.

Persalinan percobaan dihentikan jika :

1. Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya.

2. Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik.

3. Ada lingkaran retraksi yang patologis.

4. Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah walaupun his cukup baik dan dilakukan pimpinan persalinan dengan baik, bagian kepala dengan diameter terbesar dalam 1 jam tetap tidak mau melewati pintu atas panggul.

5. Forseps/vakum ekstraksi gagal.

Seksio Searea

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan. berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor Iain yang merupakan komplikasi, seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada Wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan Iain-lain.

Seksio cesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

KETUBAN PECAH DINI

§ Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.

§ Ketuban pecah dini merupakan masalah dalam Obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi khorioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal, dan menyebabkan infeksi ibu.

§ Ketuban pecah dini disebabkan oleh berkurangnya Kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut.

§ Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks.

§ Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi ; adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin, dan adanya tanda-tanda persalinan.

PENILAIAN KLINIK

§ Tentukan pecahnya selaput ketuban. Ditentukan dengan adanya cairan ketuban di vagina, jika tidak ada dapat dicoba dengan gerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin-test) merah menjadi biru, membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan asia kehamilan, kelainan janin.

§ Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG.

§ Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi: bila suhu ibu > 38°C, air ketuban yang keruh dan berbau. Pemeriksaan air ketuban dengan tes LEA (Lekosit Esterase).

§ Lekosit darah > 15.000/mm³. Janin yang mengalami takhikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin.

§ Tentukan tanda-tanda in partu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur, periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik.

PENGELOLAAN

§ Rawat di Rumah Sakit.

§ Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.

§ Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.

§ Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, tes busa riegatif : beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu.

§ Jika usia kehamilan 32-37.minggu, sudah in partu, tidak ada infeksi, berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam.

§ Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.

§ Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).

§ Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal (selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

§ Kehamilan > 37 minggu. induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50 u.g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

§ Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan diakhiri : a. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea; b. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

(pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, hal : 218-220)

Tabel 1 : penatalaksanaan ketuban pecah dini.

KETUBAN PECAH
< 37 MINGGU		> 37 MINGGU
Infeksi	Tidak ada infeksi	Infeksi	Tidak ada infeksi
Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol Lahirkan bayi	Amaksisilin + eritrimisin untuk 7 hari Steroid untuk pematangan paru	Berikan penisilin, gentamisin dan metronidazol Lahirkan bayi	Lahirkan bayi berikan penisilin atau ampisilin
ANTIBIOTIK SETELAH PERSALINAN
Profilaksis	Infeksi		Tidak ada infeksi
Stop antibiotik	Lanjutkan untuk 24-48 jam setelah bebas panas		Tidak perlu antibiotik