contoh sura pernyataan

SURAT PERNYATAAN

            Saya yang bertandatangan dibawah ini :

            Nama                         :

            Tempat/tanggal lahir    :

            Pendidikan/lulusan      :

            Tahun lulusan              :

            Alamat                       : Desa Panteu Breuh Kecamatan Baktya

            Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.      Tidak sebagai mahasiswi/tugas belajar dan/atau lagi melanjutkan pendidikan;

2.      Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri ataupun terikat kontrak kerja dengan instalasi pemerintah maupun swasta;

3.      Tidak pernah diberhantikan tidak dengan hormat sebagai pegawai pemerintah maupun swasta;

4.      Bersedia ditempatkan dan bertugas didesa penugasan manapun sesuai dengan kriteria dan lama penugasan selama 3 (tiga) tahun sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pengengkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap;

5.      Akan mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagai ditetapkan dalam Keputusa Menteri Kesehatan tentang Pengengkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar/sehat dan Saya bersedia manerima segala tindakan/sanksi yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini saya ingkari dan/atau terbukti tidak benar.

                                                                                    Aceh Utara, 08 Oktober 2012

                                                                                    Yang membuat pernyataan,

                                                                                   

     Mengetahui :

Suami/orang tua

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

            Saya yang betanda tangan dibawah ini :

            Nama                           :

            Tempat/tanggal lahir   :

            Pekerjaan                     :

            Alamat                                    :

            Benar Orang Tua Kandung dari Saudari :

            Nama                           :

            Tempat/tanggal lahir   :

            Pendidikan/lulusan      :

            Tahun lulusan              :

            Alamat                                    :

            Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.      Memberi izin kepada anak kandung saya tersebut saya diatas untuk mendaftar dan diangkat sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap Kementerian kesehatan;

2.      Tidak keberatan jika anak kandung saya ditempatkan dan bertugas didesa pennugasan manapun sesuai dengan kriteria dan lama penugasan 3 (tiga) tahun sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap;

3.      Besedia mentaati segala ketentuan yang berlaku sebagaimana diterapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar/sehat dan Saya bersedia manerima segala tindakan/sanksi yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini saya ingkari dan/atau terbukti tidak benar.

                                                                                    Aceh Utara, 08 Oktober 2012

                                                                                    Yang membuat pernyataan